製品に関するお問い合わせ

使用前のご注意

当社の個人情報保護に関する基本方針に同意の上、以下のフォームに必要な項目を入力のうえ、送信をクリックしてください。

は必須項目です。

 

お名前(漢字) ※お間違えないようにご記入ください
PCメールアドレス ※半角英数字 (例) aaa@aaaaa.aa.jp

(▼確認のため再入力)
郵便番号 ※半角数字 (例) 140 - 0002 郵便番号検索する
住所(都道府県)
住所(郡市区) ※島、国など。 (例) 品川区 / 八丈島 / 大阪市
住所(それ以降の住所) (例) 西宮原 2-1-3 ライオンズマンション 301号
電話番号 ※半角数字 (例) 03 - 1234 - 5678
興味のある製品 ※複数回答可。 どの商品に興味を持たれましたか。
ジーメディカル FMC-G900
イナダチェア yUMEROBO FIC-R100
メディカルチェア 3A FMC-9200
メディカルチェア X.1 FMC710
ピュアレディ FML3000
その他
年代  
性別
女性 男性
ご職業
会社員 会社役員 公務員
自営業 主婦・主夫 学生
業種  
趣味  
本ホームページを知った理由 ※どこでこの当社ホームページをお知りになりましたか
新聞広告
テレビCM
店頭
インターネット検索
google Yahoo! その他
その他
(例)販売サイトなどからのリンク
その他質問等 ※その他、ご質問やメッセージなどがあればご記入してください
お名前  
メールアドレス  
メールアドレス   確認の為の再入力です
郵便番号  
都道府県  
住所  
住所詳細  
電話番号   半角数字(例:00-0000-0000)
興味のある製品  
年代  
性別  男性|女性
ご職業  
業種  
趣味  
ホームページを知った理由   google| Yahoo!|
その他  
その他質問等  

蜈・蜉帙↓髢馴&縺?′縺ェ縺代l縺ー縲碁?√??菫。縲阪?繧ソ繝ウ繧偵け繝ェ繝?け縺励※縺上□縺輔>